Guida all'uso degli esami

A. TC del torace.
La TC spirale deve essere eseguita con mdc; lo spessore dello strato deve essere possibilmente di 1,25 mm e comunque non superiore a 5 mm. Le dimensioni dei linfonodi vengono calcolate misurando il diametro minore; un linfonodo viene considerato patologico quando il diametro minore è ≥1 cm.
B. PET-TC.
Si considera positiva una PET quando il SUV sia ≥2,5 e dubbia con SUV tra 1 e 2,5. Un risultato dubbio va comunque trattato ai fini del calcolo come positivo. In ogni caso, data la variabilità dei valori di SUV ottenuti con apparecchi diversi, nella valutazione del risultato della PET il giudizio del Medico Nucleare prevale sul valore numerico del SUV. Una positività (PET o TC) isolata ilare controlaterale al tumore deve essere considerata alla stregua di una positività mediastinica (N3).
c.Tecniche diagnostiche mininvasive (FNA): EBUS-TBNA o EUS-FNA. Si raccomanda l’impiego delle tecniche citologiche secondo i criteri di accuratezza suggeriti dalla letteratura[16,17]. Devono essere campionati tutti i linfonodi positivi alla PET; i linfonodi PET negativi devono essere campionati quando il calcolo delle probabilità suggerisca un rischio di metastasi al di sopra della soglia chirurgica.

Il campionamento si conclude:

• se ROSE non disponibile, dopo un minimo di 3 prelievi per EBUS/EUS e di 5 prelivi con TBNA convenzionale;
• se ROSE disponibile, quando vengano riscontrate positività linfonodali che escludano il paziente dalla chirurgia sulla base delle linee guida correnti, o quando nel vetrino vi sia una forte rappresentazione di elementi linfonodali normali (linfociti, macrofagi) (v. sotto), o dopo 5 prelievi non adeguati.

Nel caso l’indagine ecosonografica non riesca ad individuare con certezza linfonodi mediastinici in una determinata stazione, l’indagine deve essere considerata negativa in quella stazione.
Qualora i prelievi citologici risultino non adeguati, l’esame non può essere considerato nella valutazione del mediastino, e nel calcolatore dovrà essere inserito, in corrispondenza di EBUS/EUS-NA, la casella N/A (non disponibile), come se l’indagine non fosse stata eseguita.
Se il campionamento non è stato concluso secondo quanto programmato a causa di intolleranza del paziente, dovrebbe essere previsto il completamento della stadiazione con altra tecnica (EBUS-EUS in anestesia generale, mediastinoscopia, toracoscopia).
La sequenza dei prelievi deve rispettare l’ordine che va dai linfonodi delle stazioni N3 a quelli N2, ed eventualmente ai linfonodi N1 e per finire alla lesione primitiva.
L’ordine di PET ed FNA può essere invertito rispetto allo schema proposto. Quando la FNA preceda la PET, un risultato positivo conclude la stadiazione; un risultato non adeguato deve essere seguito da PET, mentre uno negativo deve esserlo qualora la soglia chirurgica non venga raggiunta.
Giudizio di negatività di un prelievo citologico. Il giudizio su un preparato non diagnostico deve essere dato nella zona più cellulata del vetrino esaminato a 40 ingrandimenti: il prelievo sarà definito “negativo” se contiene >40 linfociti per campo, e “non adeguato” in caso contrario. Si consiglia l’adozione di uno score come descritto da Alsharif e coll[6].